个 人 基 本 情 况

姓名

性别

年龄

民族

籍贯

血型

身高（cm）

体重(kg)

婚否

职业

收入

家庭成员

既往病史

联系方式

现住址

心         态

1、性格： 内 / 外       2、脾气：急 / 缓        3、处理问题方式：理智 / 武断                  4、身体、智力、 情绪是否协调：是 / 否  5、适应环境、人际关系中彼此能谦让：是 /否      6、有幸福感：有 / 无           7、在工作和职业中，能充分发挥自己的能力：能 / 不能    8、过有效率的生活：能 /不能     9、智力正常：是 / 否      10、情绪稳定与愉快：是 / 不是  11、良好的适应能力：有 / 无

                             饮           食

1、饮食结构：荤 /  素  、  粗 / 细    2、饮水量： 多 / 少     3、进食：急 / 缓   

4、暴饮暴食：是 / 否                  5、餐后行为：剧烈运动 / 睡觉 / 静坐 / 微运动

6、是否喝汤：是 / 否                  7、喝水温度：冷 / 热 / 温   

8、饮料：喝 / 不喝                    9、饮食是否规律：是 / 否

10、坚果：吃 / 少吃 / 不吃             11、水果：吃 / 少吃 / 不吃

                              运            动

1、是否运动：是 / 否   2、运动量：大 / 小       3、运动时间：   小时                 4、 运动方式： 慢走 / 快走 / 慢跑 / 器材             5、喜欢的运动：        

6、 是否在坚持：是 / 否

                              睡           眠

|、入睡时间：         2、是否失眠：是 / 否               3、睡眠质量：优 / 良    

4、起床时间：         5、是否午睡：是 / 否               6、入睡困难：是 / 否

                                    烟          酒

|、烟龄：        2、每天吸烟量：        3、酒龄：       4、每天饮酒量：

5、因吸烟或者饮酒有过急症： 是 / 否     6：是否酒精过敏：是 / 否    

7、咽炎：有 / 没有                      8、气管、支气管疾病：有 / 没有

9、烟质：好 / 一般                      10、酒质：好 / 一般